中国戒烟联盟“医者先行”医院员工吸烟情况调查
各科室：
为保障员工健康，了解你科室员工吸烟情况，在国家卫生计生委宣传司的支持下，中国戒烟联盟组织开展“医者先行”医院员工吸烟情况调查。请花费几分钟时间如实填写问卷，并于2017年5月22日前发送至512613034@qq.com。此问卷仅用于研究，如有任何问题，欢迎联系我们，感谢各科室的配合！
科室名称
联系人：
科室联系电话 4008085531（全国戒烟热线）
一、人口学信息
1.你科室现有职工人数：
2.你科室现有男职工 女职工
3.民族： 汉族□人 回族□人 其他少数民族□人
4.婚姻状况: 已婚□人 未婚□人 离异□人 丧偶□人
5.教育程度: 高中□人 大学□人 研究生及以上□人
二、吸烟情况
6.请问您是否吸卷烟？
从不吸烟的有□人（如选择此项，请直接跳至“第四部分 健康状况”）
已戒烟的□人（如选择此项，请直接跳至“第四部分 健康状况”）
每天吸烟的□人， 规律吸烟 年，每日吸烟约 支
偶尔吸烟的□，每日吸烟约 支
7.请问目前为止是否累计吸烟超过100支？ □是 □否
8.吸烟的人在过去1年内是否体验过或表现出以下症状？
□强烈渴求吸烟 □难以控制吸烟行为
□当停止吸烟或减少吸烟量后，出现戒断症状
□需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受
□为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好
□不顾吸烟的危害而坚持吸烟
9.吸烟的人早晨醒来后多久吸第一支烟？
□5分钟内 □6至30分钟内
□31至60分钟内 □60分钟后
10.你们是否在许多禁烟场所很难控制吸烟？ □是 □否
11.你们觉得哪一支烟最难放弃？ □早上第一支 □其他时间
12.吸烟的人早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？ □是 □否
13.你们知道患病在床时仍旧有吸烟的吗？ □是 □否
14.什么原因令他们开始吸烟？（多选）
口受朋友影响 口好奇 口社会应酬需要 口受家人影响
口减轻精神压力 口提神 口其它
三、戒烟意愿
15.你们认为戒烟重要吗？（请在坐标轴上勾选数值）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
不重要 一般 很重要
16.你科室吸烟的人曾经戒过烟吗？
□0次 □1次 □2-5次 □5次以上
17.你科室吸烟的人近期有戒烟的打算吗？
□有，近一个月内 □有，近六个月内 □有，一年以内
□有，一年以后 □没有
18.如果他们决定戒烟，会选择以下形式的戒烟帮助吗？（多选）
□毅力戒烟 □戒烟热线 □戒烟短信
□戒烟药物 □戒烟手机软件 □戒烟门诊
19.他们是否需要戒烟帮助？ □需要 □不需要
20.你科室吸烟的人否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习？（多选）
□讲座 □培训班 □网上学习
□纸质宣传材料 □新媒体宣传材料 □不愿意
21.您愿意花费多少钱购买戒烟药物：
□不愿意 □<500 元 □500-1000元 □1000-1500元 □>1500元
四、健康状况
22.吸烟的人是否被诊断过以下疾病：
□无 □高血压 □糖尿病 □高血脂 □呼吸疾病
□心脏疾病 □肿瘤 □其他
23.吸烟的人是否饮酒？
□我每天都喝 □我每星期有4-6天喝酒 □我每星期有1-3天喝酒
□我每个月有1-3天喝酒 □我每个月喝酒少于一次 □不喝
科室：
电话：
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