申请人姓名
性别
年龄
所在部门
身份证号码
是否参加医保
卡号
家庭住址
联系电话
家庭： 移动：
疾病诊断
治疗时间
年 月 日至 年 月 日
家庭收入
家庭成员及主要社会关系情况
姓 名
亲属关系
职业和单位
互助基金管理领导小组办公室审核意见
负责人签字：
年 月 日
互助基金管理领导小组审批意见
备注：申请人应如实填写表内所有内容，不得隐瞒家庭收入及主要社会关系等基本情况。
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