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中国戒烟联盟“医者先行”医院员工吸烟情况调查
发布人:     文章来源:     发布日期:2017年05月17日 00:00

中国戒烟联盟“医者先行”医院员工吸烟情况调查

各科室:

为保障员工健康,了解你科室员工吸烟情况,在国家卫生计生委宣传司的支持下,中国戒烟联盟组织开展“医者先行”医院员工吸烟情况调查。请花费几分钟时间如实填写问卷,并于2017年5月22日前发送至512613034@qq.com。此问卷仅用于研究,如有任何问题,欢迎联系我们,感谢各科室的配合!

科室名称

联系人:

科室联系电话 4008085531(全国戒烟热线)

一、人口学信息

1.你科室现有职工人数:

2.你科室现有男职工 女职工

3.民族: 汉族□人 回族□人 其他少数民族□人

4.婚姻状况: 已婚□人 未婚□人 离异□人 丧偶□人

5.教育程度: 高中□人 大学□人 研究生及以上□人

二、吸烟情况

6.请问您是否吸卷烟?

从不吸烟的有□人(如选择此项,请直接跳至“第四部分 健康状况”

已戒烟的□人(如选择此项,请直接跳至“第四部分 健康状况”

每天吸烟的□人, 规律吸烟 年,每日吸烟约

偶尔吸烟的□,每日吸烟约

7.请问目前为止是否累计吸烟超过100支? □是 □否

8.吸烟的人在过去1年内是否体验过或表现出以下症状?

□强烈渴求吸烟 □难以控制吸烟行为

□当停止吸烟或减少吸烟量后,出现戒断症状

□需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受

□为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好

□不顾吸烟的危害而坚持吸烟

9.吸烟的人早晨醒来后多久吸第一支烟?

□5分钟内 □6至30分钟内

□31至60分钟内 □60分钟后

10.你们是否在许多禁烟场所很难控制吸烟? □是 □否

11.你们觉得哪一支烟最难放弃? □早上第一支 □其他时间

12.吸烟的人早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多? □是 □否

13.你们知道患病在床时仍旧有吸烟的吗? □是 □否

14.什么原因令他们开始吸烟?(多选)

口受朋友影响 口好奇 口社会应酬需要 口受家人影响

口减轻精神压力 口提神 口其它


三、戒烟意愿

15.你们认为戒烟重要吗?(请在坐标轴上勾选数值)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

不重要 一般 很重要

16.你科室吸烟的人曾经戒过烟吗?


□0次 □1次 □2-5次 □5次以上

17.你科室吸烟的人近期有戒烟的打算吗?

□有,近一个月内 □有,近六个月内 □有,一年以内

□有,一年以后 □没有

18.如果他们决定戒烟,会选择以下形式的戒烟帮助吗?(多选)

□毅力戒烟 □戒烟热线 □戒烟短信

□戒烟药物 □戒烟手机软件 □戒烟门诊

19.他们是否需要戒烟帮助? □需要 □不需要

20.你科室吸烟的人否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习?(多选)

□讲座 □培训班 □网上学习

□纸质宣传材料 □新媒体宣传材料 □不愿意

21.您愿意花费多少钱购买戒烟药物:

□不愿意 □<500 元 □500-1000元 □1000-1500元 □>1500元

四、健康状况

22.吸烟的人是否被诊断过以下疾病:

□无 □高血压 □糖尿病 □高血脂 □呼吸疾病

□心脏疾病 □肿瘤 □其他

23.吸烟的人是否饮酒?

□我每天都喝 □我每星期有4-6天喝酒 □我每星期有1-3天喝酒

□我每个月有1-3天喝酒 □我每个月喝酒少于一次 □不喝

请如实填写您的相关信息,我们将严格保密,谢谢啦!

科室:

电话:

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